Motor Vehicle Insurance Registration

maxresdefault

Motor Vehicle Insurance Registration Form (মোটর গাড়ী ইন্সুরেন্স রেজিস্ট্রেশন ফর্ম )

General Information (Mandatory)

Vehicle Owner Name:
Father Name:
Vehicle Registration Address
Registration Marks & No:


Limitation as to use:



Vehicle Type (Please Select Limitation as to use first):






Select CC


Select Capacity


Select CC


Select CC


Select Capacity


Select CC


Select CC


Select CC


Select Capacity


Select CC


Select CC


Select Seat


Select CC


Select Capacity


Select CC


Select CC


Select Ton


Select CC


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Select Ton


Select Ton


Select CC


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


Select CC


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Seat Capacity


Seat Capacity


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Select CC


Select Capacity


Year of Manufacturing (Model):

General Information (Optional)

Engine Number:
Chassis Number:
Previous Certificate No:

Other Information

Phone Number:
Email (Optional):
Insurance Copy Delivery Address:


Same as Registration


Other Address


** By providing information in this form will be treated as client proposal form to get insurance coverage. Client's mobile number / email address will be considered as the digital signature of the client. You must fillup personal information & particulars of the Vehicle section. Unless mandatory information your form will not be submitted. **

আবশ্যক তথ্যাবলী

গাড়ির মালিকের নাম (ইংরেজিতে):
বাবার নাম (ইংরেজিতে):
গাড়ি রেজিস্ট্রেশনের ঠিকানা (ইংরেজিতে)
রেজিস্ট্রেশন চিহ্ন এবং নং:


মালিকানার ধরণ :



গাড়ির ধরণ (আগে মালিকানার ধরণ নির্বাচন করুন):






সিসি নির্বাচন করুন


সিট নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিট নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিট নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


Select Seat


সিসি নির্বাচন করুন


সিট নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


সিসি নির্বাচন করুন


Select Ton


সিসি নির্বাচন করুন


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Select Ton


Select Ton


সিসি নির্বাচন করুন


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


সিসি নির্বাচন করুন


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Seat Capacity


Seat Capacity


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


Seat Capacity


CC/Ton/Seat


CC/Ton/Seat


সিসি নির্বাচন করুন


সিট নির্বাচন করুন


গাড়ি তৈরির বছর (মডেল):

ঐচ্ছিক তথ্যাবলী

ইঞ্জিন নম্বর :
চেসিস নম্বর :
পূর্বের সার্টিফিকেট নং :

অন্যান্য তথ্যাবলী

মোবাইল নং :
ইমেইল (ঐচ্ছিক):
যে ঠিকানায় ইন্সুরেন্স কপি ডেলিভারি হবে:


গাড়ির রেজিস্ট্রেশন এর ঠিকানা


অন্য ঠিকানা (ইংরেজিতে)


** এই ফর্মের তথ্য প্রদানের মাধ্যমে বীমা কভারেজ পেতে ক্লায়েন্ট প্রস্তাব ফর্ম হিসাবে বিবেচিত হবে। ক্লায়েন্টের মোবাইল নম্বর / ইমেল ঠিকানা ক্লায়েন্টের ডিজিটাল স্বাক্ষর হিসাবে বিবেচিত হবে। আপনি গাড়ির বিভাগ ব্যক্তিগত তথ্য এবং বিবরণ পূরণ করতে হবে। যতক্ষণ না বাধ্যতামূলক তথ্য আপনার ফর্ম জমা দেওয়া হবে না। **

X